Заявление №
|
Директору
ГБОУ СОШ № 2009 Д.М.Гесслеру
ОТ
___________________________________________________
Ф.И.О.
заявителя (родителя), указать полностью
Проживающий
(ая) по адресу:____________________________________
_____________________________________________________________________
Паспорт заявителя: серия______________№_________________
дата выдачи_____________________________________________
Контактный
телефон_________________________________________________
Электронная
почта___________________________________________________
|
Прошу
принять моего сына (дочь)____________________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество ребёнка
|
в
детское
объединение______________________________________________________________________________,
название объединения или программы ДО
в группу_______________________________года
обучения с «_____» _______________________201__г.
(указать год обучения)
|
Дата
рождения ребенка:
«___»____________20____г.
Тип документа
ребенка: паспорт, свидетельство о рождении ( нужное
подчеркнуть)
Серия________________№_____________________дата
выдачи___________________________
№
школы (д/сада)_________________________________, класс (группа)______________________
Адрес
регистрации ребенка:
Регион:______________________________________________________________________________
Город или
населенный пукт:____________________________________________________________
Улица_______________________________________________________________________________
Номер
дома:_______________________________
Номер
квартиры:____________________________
|
Особенности
состояния здоровья (инвалидность, заболевание и т.д.):_____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
*Несу
ответственность за достоверность информации, зафиксированной в медицинской
справке (заключении), являющейся допуском (разрешением) к занятиям в
вышеуказанном объединении
|
На
занятия ребенка будут приводить и забирать после окончания (указать всех и
степень родства).
1.________________________________________________________________________________________
Указать Ф.И.О. полностью
2.____________________________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________________________
|
Я доверяю
своему ребенку приходить на занятия и уходить после их окончания самостоятельно:
Да__________, Нет_________
|
Подтверждаю
свое согласие на использование своих персональных данных______________
Подтверждаю
свое согласие на передачу информации о своих персональных данных по открытым
каналам связи сети интернет._____________________________
Ознакомлена
с порядком подачи заявления в электронном виде.________________
С
расписанием занятий, внутренними правилами учреждения
ознакомлен.______________________
Дата:
«____» _____________201_ г. Подпись: ____________/_____________/
|
*К
заявлению прилагаются копии документов и медицинская справка.
Заявитель - родитель/законный
представитель
